Solicitud Historia ClínicaPor favor llene este formulario para realizar la solicitud de una historia clínica, si quien realiza la solicitud es una persona diferente al paciente, por favor complete los campos de la parte inferiorPor favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Tipo documento de identidad del paciente *RC - Registro CivilTI - Tarjeta de IdentidadCC - Cedula de CiudadaníaCE – Cedula de Extranjería Numero documento de identidad *Nombres *Primer apellido *Segundo apellidoCorreo electrónico *Correo electrónicoConfirmar el correo electrónicoDirección *Teléfono fijoTeléfono celularSolicitud *Quién solicita la historia clínica? *Mismo pacientePadre, madre o acudiente del menorRepresentante legalPersona autorizado por los padresPersona autorizado por el pacienteFamiliar de un paciente fallecidoLos siguientes campos son obligatorios si quien solicita la historia clínica es una persona diferente al paciente, se deben llenar con los datos personales de quien solicita la historia clínica.Nombres SolicitanteNombreApellidosTeléfono SolicitanteCorreo Electronico SolicitanteCorreo electrónicoConfirmar el correo electrónicoNameEnviar
